作家：陈栋玉，潘纯，杨毅

单元：东南大学附属中大病院重症医学科

本文着手：中华重症医学电子杂志2023年第9卷第1期

【摘记】 自主呼吸的保留关于不同严重进程的急性呼吸困窘轮廓征（ARDS）患者具有不同的兴趣，呼吸接力的监测是引申安全可靠的自主呼吸的症结。本文就自主呼吸的利与弊伸开经营，并对以通气反应方针、气谈压力变化、胸腔内压变化、膈肌功能为导向的自主呼吸接力监测阵势作念一综述，建议临床医生在料理ARDS患者时，通例对自主呼吸接力进行监测，并在需要时选用纷扰措施，以免加剧肺挫伤。

急性呼吸困窘轮廓征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是临床常见的危重症。尽管ARDS会诊诊治理念、呼吸守旧政策不停更新，但病死率仍然高达35%~60%。自主呼吸的保留关于不同严重进程的ARDS来说具有不同的兴趣，安全可靠的自主呼吸关于临床医生是一个复杂的挑战，为此呼吸接力的监测是症结。本文就ARDS患者自主呼吸接力的评估阵势以偏激在临床试验中的期骗伸开综述。

一、自主呼吸接力的界说

尽管自主呼吸接力这一术语嗅觉很直不雅，但并莫得明确的界说。本综述将呼吸接力界说为：呼吸肌为开动呼吸而进行的任何破费能量的举止，包括呼吸肌肉的幅度和频率。

二、ARDS自主呼吸的利与弊

在夙昔10年中，多项进犯经营强调，在机械通气经过中保留ARDS患者的自主呼吸是一把双刃剑。保留自主呼吸简略改善聚合膈肌区域肺泡的通气，改善通气血流比例失调，进而改善氧合；保抓膈肌举止，退缩呼吸机迷惑的膈肌功能清苦；同期约束缓慢需求，戒备肌肉萎缩，减少ICU赢得性肌无力的发生等。

然则，早在30年前Mascheroni等进行的一项经典实验中照旧强调了剧烈自主呼吸接力的危害。过强的自主呼吸会对肺和膈肌形成挫伤：①过强的自主呼吸可通过全肺应力超负荷，局部肺组织应力超负荷（pendelluft容貌）以及东谈主机不同步（包括呼吸重叠、双触发、标的触发）等机制，形成自杀性肺挫伤（patient self-inflicted lung injury，P-SILI），进而引起肺内炎症加剧、氧合功能恶化，增多病死率；②膈肌对过度的呼吸负荷很明锐，利弊的膈肌向心收缩会引起肌张力升高，导致肌肉炎症、卵白水解、肌原纤维挫伤和肌膜摆设交集，最终导致膈肌无力。安全可靠的自主呼吸关于临床医生是一个复杂的挑战，因为需要致力于最小容积和最小跨肺压以幸免P-SILI，同期保抓恰当水平的呼吸接力以幸免膈肌萎缩。

三、自主呼吸接力的评估阵势以及期骗

在临床试验中，医生可依靠躯壳查验来评估患者的自主呼吸接力。举例：补助呼吸肌参与呼吸是呼吸负荷增多的记号，抓续的胸腹矛盾指令是膈肌行将发生疲困的记号，呼吸机波形中出现潮气量（tidal volume，Vt）过大、双吸气等荒谬波形时常也指示患者存在较强的自主呼吸接力，但这些方针无法量化。

（一）通气反应方针导向的自主呼吸接力监测1. Vt、呼吸频率（RR）、浅快呼吸指数（RSBI）（即RR与Vt的比值）

Vt、RR、RSBI不错看成自主呼吸接力的评价钱式。Carteaux等报谈了62例无创机械通气（noninvasive mechanical ventilation，NIV）的急性低氧性呼吸短少患者，发现Vt＞9.5 ml/kg与NIV失败颓落联系。这些不雅察效果在一项针对FLORALI检会的过后分析中得到了证据，在相通压力守旧要求下，与不需要插管的患者比较，需要插管的患者RR快，更有可能产生更大的Vt；RR≥30次/min以及利弊的自主呼眩惑起Vt＞9 ml/kg是瞻望气管插管的颓落危急成分，这可能是患者过强的自主呼吸以及过高的吸气压的效果。

RR自身是一个绝顶不解锐的参数，RR 根据呼吸力学状况，在个体之间存在互异，并可被与呼吸接力无关的多个成分影响，如阿片类药物的使用以及呼吸机守旧要求等。此外，较高的RSBI可能标明自主呼吸接力较强，而通气的需求却未得到得志。Berg等证据RSBI＞105 次/L与NIV失败和病死率权贵增多关联（OR=3.70，95%CI：1.14~11.99，P=0.03）。因此，NIV经过中，需要合股监测RR、Vt及RSBI，以对患者自主呼吸接力进行评估。

2. 流速指数

流速指数是一种新颖、无创、聚拢、定量的阵势，用于评估压力守旧通气（pressure support ventilation，PSV）时代患者的吸气接力。Albani等弃取24例PSV的患者，旨在评估通过数字方针量化的吸气流速的体式与吸气接力是否联系。经营者开发了样式吸气流速弧线衰减模式的数学关系，纪录3 个压力守旧水平（最大、最小和基线）时的食管压（Pes）、气谈压、流速和容量波形。使用线性搀和效应模子评估流速指数与吸气接力测量的金举止，即吸气肌压力（respiratory muscle pressure，Pmus）和压力-时辰乘积（pressure-time-product，PTP）之间的联系性，并针对Vt、RR 以及RSBI进行了调遣

在所有测试模子中，流速指数瞻望与基于Pes阵势一致，且与患者吸气接力颓落联系。流速指数简略携带临床评估患者自主呼吸接力，并为设置压力守旧水平、监测患者与呼吸机的相互作用提供潜在有效的信息。但是，流速指数并不是由吸气流速触发前的患者吸气接力产生，关于存在严重动态肺过度推广的患者需严慎使用。此外，该经营并莫得给出判断吸气接力高或低的截断值，仍待进一步经营评估。

（二）气谈压力变化导向的自主呼吸接力监测

呼气和吸气阻断时不错产不悦谈压力的变化，是评估补助机械通气中自主呼吸接力的一种浅陋、安全、无创和合理可靠的操作阵势。

1. 开动压（ΔP）

ΔP是开动通盘呼吸系统扩张的径直能源，能反应肺应力和肺应变，正徐徐成为规定吸气相肺推广的靶向方针。在呼吸力学指令方程中，其公式暗示为Vt与呼吸系统稳健性（Crs）的比值（ΔP=Vt/Crs）。在完竣规定机械通气中，即是吸气末阻断测量平台压力（Pplat）与呼气末正压（postive end expiratory pressure，PEEP）之间的差值（ΔP=Pplat－PEEP）。Amato等经营标明，关于ARDS患者，Pplat（≤30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）和Vt（≤7 ml/kg）处于保护性畛域内，ΔP增多7 cmH2O与病死率增多关联（相对风险为1.41）；ΔP≥15 cmH2O与病死率增多联系。随后另一项经营标明，与ΔP≤15 cmH2O比拟，ΔP≥15 cmH2O与较高的肺应力联系。

固然以上王人不是前瞻性经营，但是大样本的病例足以解释，ΔP是ARDS机械通气患者预后的记号。这些经营还标明，传统的气谈压限值（≤30 cmH2O）不及以幸免肺挫伤，规定或减少ΔP是更寥落想的话题。

当今揣摸的ΔP安全畛域是14~18 cmH2O。但还需要在意一些问题：①由于压力是在完竣规定通气要求下赢得的，这种测量可能低估了肺内气体舞动形成的区域性肺挫伤的风险；②ΔP与通盘呼吸系统的性能联系，而不仅仅肺，胸壁的特征，包括腹部，王人会影响开动压的测量。

那么关于保留自主呼吸的患者，如何蓄意ΔP？Bellani等冷漠在PSV模式下不错通过“吸气保抓”功能来测量Pplat，测量的准确与否仅与测量时患者肌肉是否处于收缩状况关联，而与选用何种通气模式无关。而这种“收缩状况”不错通过使用肌松药或者选用吸气保抓的功能落幕。天然，在测量经过中，由于患者保留了自主呼吸，可能会因为垂危、吸气保抓时辰过长等成分出现再次吸气，进而出现一个徐徐升高的气谈压力波形，此时得到的数据并不真确。但前期的经营透露，约90%的测量效果是可靠的，且与PSV患者的病死率联系。因此建议即使是在PSV模式下，估测的ΔP可能有助于识别出呼吸接力过强或开动压过高的ARDS机械通气患者。此外，成比例通气模式（proportional assist ventilation，PAV+）不错抓续测量Crs，进而估算ΔP。有经营透露，对恰当补助通气举止的患者仍有8%的病例出现抓续的高ΔP，而高ΔP与高Vt无关，确切只在Crs＜30 ml/cmH2O时发生，但需要研讨胸壁稳健性以及是否存在内源性PEEP等问题。

2. 气谈阻断压

在呼气阻断状况下，气谈压力的波动与胸膜压力的波动高度联系。因此，呼气阻断时代呼吸肌作念功产生的气谈压力波动，简称气谈阻断压（ΔPocc），可用于评估由患者自主呼吸接力而引起的胸膜压力波动的存在和进程。Bertoni等的经营为临床提供了一个方便、准确的估算阵势。即在患者机械通气经过中给以呼气阻断，测量ΔPocc，若其＜0，按公式Pmus=-3/4×ΔPocc；动态跨肺开动压（ΔPL，dyn）=（Ppeak-PEEP）-2/3×ΔPocc进行推算。Pmus＞15 cmH2O或ΔPL，dyn＞20 cmH2O证明自主吸气接力太强。

该阵势也有一定局限性：①测量的ΔPL，dyn代表了一种“动态”测量，可能高估了机械通气时代施加于肺的骨子机械应力；②阻断时代无呼吸接力并不成拆除反向触发的影响；③动态过度充气和内源性PEEP可能导致ΔPocc被低估，卓绝是内源性PEEP在阻断时并未摈斥的情况下。

（三）胸腔内压变化导向的自主呼吸接力监测

在ARDS患者中，Pes是当今临床常用的胸膜腔测压阵势，这项时代亦然评估自主呼吸接力和呼吸功的进犯技能。

1. 跨肺压（transpulmonary pressure，PL）

PL的界说是气谈启齿与胸膜腔名义的压力差值，即PL=（Pplat-Pes-i）-（PEEP-Pes-e），能更精准地测量肺应力和肺挫感冒险。在补助机械通气（患者和呼吸机王人扩张肺）经过中，PL很容易达到无益的高值。可给与的PL上限尚未细目，肺挫伤患者中20 cmH2O的“退缩性”吸气峰值是规定挫感冒险的合理倡导。值得在意的是，存在局部通气不均匀性和舞动呼吸的情况下，PL的测量值将低估依赖肺区的肺应力。固然在吸气末窒碍时代赢得的准静态平台PL反应了被迫通气时代的肺应力，但由于pendelluft容貌，PL的动态舞动可能更能反应自主呼吸时代的挫感冒险。

此外，各式各种的笔据标明，肺应力的动态比举座肺应力更为进犯。天然，PL用于指令肺应力也有缺陷，和测量浅陋的开动压比拟，Pes需要特定的开导和培训，这会强大其临床期骗。Pes受许多成分的影响，举例体位、纵隔压力、食管平滑肌稳健性和反应性、患者作念功等。

2. Pmus

Pmus与吸气肌产生的整膂力相对应，不错对呼吸开动决定的吸气接力进行可靠的量化。Pmus是根据Pes与克服胸壁弹性阻力（Pcw）之间的差值蓄意得出的，即Pmus=Pcw－Pes。补助机械通气时代Pmus的最好水平尚不细目。最近的数据标明，与健康受试者在休息时呼吸的Pmus值相似可能是安全的，况兼不错戒备膈肌萎缩（5~10 cmH2O）；当Pmus＞10 cmH2O时可能指示吸气接力偏强。评估呼吸接力的金举止的PTP与吸气肌能量破费密切联系，50~100 cmH2O/（s·min）之间的PTP值反应了恰当的耗氧量和可给与的呼吸接力，＞200 cmH2O/（s·min）指示患者自主呼吸接力过强。

（四）膈肌功能导向的自主呼吸接力监测1. 膈肌肌电图

连年来神经电举止补助通气（neuroelectrical activity ventilatory assist，NAVA）的期骗使膈肌功能的床旁监测成为可能。NAVA模式不错在自主呼吸检会时准确方便地监测膈肌电举止（EAdi）。EAdi是呼吸核心传递到膈肌上的神经冲动所诱发膈肌肌纤维动作电位的总数，可定量地反应呼吸核心对膈肌的开动。通过在吸气阻断情况下监测EAdi与气谈压力（Paw）变化值之间的关系（ΔPaw/EAdi），不错评估单元呼吸核心开动产生的气谈压力变化，称为神经机械着力（neuro-mechanical efficiency，NME），可反应膈肌收缩着力。淌若在机械通气经过中监测EAdi与Vt的关系（以Vt/Edi暗示），即可评估单元呼吸核心开动产生的Vt，称为神经通气着力（neuroventilatory efficiency，NVE），是膈肌功能和呼吸负荷的轮廓反应。

EAdi、NVE及NME可反应呼吸开动、呼吸负荷以及呼吸肌力量之间的均衡关系。Liu等经营证据自主呼吸检会30 min时EAdi和NME、NVE对撤机失败具有较高的瞻望价值，撤机失败患者呼吸核心开动和呼吸负荷权贵增高，存在膈肌功能减退。膈肌肌电图的局限性在于：①EAdi并不成评估补助呼吸肌肉的收缩；②测定时代要求高、有创伤性，且尚无长入的举止值、易受缓慢药物的影响，从而规定了其临床期骗。

2. 膈肌超声

自主呼吸接力也能通过膈肌超声无创地揣摸。吸气时代的膈肌厚度不错通过厚度分数（TFdi）量化，即TFdi=（最大吸气末膈肌厚度－坦然呼气末膈肌厚度）/坦然呼气末膈肌厚度，反应膈肌收缩举止时代的裁汰。膈肌收缩举止减少与膈肌厚度下落、呼吸开动压增多以及通气规定模式联系。Vivier等的经营发现，固然TFdi与每次呼吸的跨膈压-时辰乘积（transdiaphragmatic pressure-time product，PTPdi）有权贵联系性，但是合并TFdi对应的PTPdi值的畛域很广［0~8 cmH2O/（s·次呼吸）］。

Goligher等评估了术后患者TFdi与Pdi的关系，效果透露产生一样的跨膈压时，不同患者的TFdi互异权贵，而且吸气容量与吸气压力间也不联系。因此，膈肌超声的方针来评估呼吸接力尚未得到充分考据。

尽管如斯，膈肌超声提供了膈肌形态学和功能的数据，是床边浅陋易行的一种技能，无创且资本相对较低，仍是评估自主呼吸接力的一项有远景的时代。

四、小结

ARDS患者自主呼吸接力的潜在危急偏激退缩至关进犯，过强的自主呼吸接力不仅与ARDS的严重进程联系，而且若处理不妥，还可能导致肺和膈肌挫伤。临床医生在料理ARDS患者时，应该通例对自主呼吸接力进行监测。有各式各种的时代来监测自主呼吸接力，从相等浅陋的（如Vt、RSBI、ΔP、ΔPocc）到更复杂和耗时的（如PL、Pmus、NME、NVE）。在通盘机械通气经过中（从插管到脱机阶段），大多量患者应使用浅陋的时代，那些风险较高和更难料理的患者（如肥美、腹内压增高、胸部挫伤等）可能需要使用更精准的措施。参考文件略

本站仅提供存储工作，所有内容均由用户发布，如发现存害或侵权内容，请点击举报。